Sehr geehrte Patientin,

nach den neuen Richtlinien der Europäischen Union soll vor jeder Verordnung "der Pille" anhand einer Checkliste beurteilt werden, inwieweit bei Ihnen ein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Thrombosen besteht. Vor diesem Hintergrund möchten wir Sie bitten, den folgenden Fragebogen auszufüllen. Sollte etwas unklar sein, bitten wir Sie, dies unter Anmerkungen zu notieren oder ein Fragezeichen zu machen.